Khi khám chữa bệnh BHYT thì người bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo các tỷ lệ nhất định nhưng không phải mọi trường hợp đều được hưởng BHYT.

Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ BHYT sẽ không được hưởng BHYT trong 12 trường hợp dưới đây.

Một là, các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả.

Hai là, điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

Ba là, khám sức khỏe.

Bốn là, xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Năm là, sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

Sáu là, sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

Bảy là, điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

Tám là, sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Chín là, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

Mười là, khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

Mười một là, giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

Cuối cùng, tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Mức đóng bảo hiểm y tế năm 2021

Mức đóng bảo hiểm y tế năm 2021 được thực hiện theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động) mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động.

Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;

Lưu ý, trường hợp đối tượng trên có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.

Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng thì mức đóng bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động.

Đối với gười lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản.

Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp mức đóng bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp.

Trường hợp tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình mức đóng bảo hiểm y tế như sau:Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở. Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất. Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế trong trường hợp này được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

Lưu ý, đối với đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng theo quy định trên.

Đối với các đối tượng khác mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.

Lưu ý chung, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được quy định cụ thể tại Điều 1, Điều 2, Điều 3, Điều 4, Điều 5 và Điều 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Trường hợp đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân, thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; do ngân sách nhà nước đóng; do người sử dụng lao động đóng.